La Cámara de Apelaciones en lo CAyT de la C.A.B.A. confirmó una sanción pecuniaria a una prepaga por denegar la cobertura de una leche medicamentosa

SÍNTESIS.- En el caso, corresponde confirmar la resolución administrativa que impuso a la empresa de medicina prepaga una sanción pecuniaria, por infracción al artículo 19 de la Ley N° 24.240.
En virtud de lo dispuesto en el punto 1.1.2 del Anexo I de la Resolución N° 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación se encuentra dentro de la cobertura básica que deben brindar los agentes del seguro de salud la “[a]tención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado el pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. Esta cobertura comprende: […] c) A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica”.
No se encuentra en discusión que la pediatra de la niña, la doctora recetó el producto. Tampoco lo está que una auditoría médica de la sumariada denegó la extensión de la cobertura más allá del sexto mes de vida de la niña.
Lo cierto es que tal y como consta en la disposición cuestionada, “la sumariada no aportó el informe de la Auditoría Médica dando las razones del porqué le fue denegada la cobertura de la leche indicada”.
Los argumentos escuetamente esbozados en su recurso son insuficientes para suplir dicha ausencia. En primer lugar, su afirmaciones de que se trataría de “un suplemento dietético modificado (no es exactamente una leche)” y que “simplemente evita la reacción alérgica, por lo que no reviste el carácter de medicamento” carecen de respaldo probatorio. En segundo lugar, tampoco resulta atendible la manifestación de que al haber alcanzado la niña el año de edad ya no se encuentra en período de lactancia y puede adquirir los nutrientes necesarios de alimentos sólidos, pues la consumidora reclamó precisamente las raciones adeudadas desde los seis meses hasta que su hija cumpliera un año.

En efecto, el desarrollo argumental de la recurrente en cuanto a que lo peticionado excede el Programa Médico Obligatorio (PMO) carece de asidero. De la lectura del punto 1.1.2 del anexo I de la Resolución N° 201/02 se desprende que en los casos donde existe una expresa indicación médica en tal sentido, tal como ocurre en autos, las “leches maternizadas o de otro tipo” tienen cobertura total hasta que el recién nacido cumpla el año de vida. Es cierto que debe existir una “evaluación de la auditoría médica” que convalide lo anterior, pero en esta causa sólo obran referencias indirectas de que tal auditoría habría rechazado la extensión de cobertura sin que pueda extraerse cuáles habrían sido las razones que motivaron dicha tesitura. Admitir que la empresa de medicina prepaga puede eximirse de cubrir el producto recetado con la sola alegación de que existe un informe de auditoría cuyo contenido concreto se desconoce implicaría transformar la obligación que sobre ella pesa en una prestación meramente potestativa.
Por lo expuesto, toda vez que no se advierten elementos que permitan tener por desvirtuado que la denegación de cobertura implicó una infracción a lo dispuesto en el artículo 19 de la Ley N° 24.240, estimo que la disposición debe ser confirmada.

MEDICUS SA DE ASISTENCIA MÉDICA Y CIENTÍFICA c/ GCBA, Cámara de Apelaciones Contencioso, Administrativo y Tributario, 26/05/17

Fuente: Departamento de Biblioteca y Jurisprudencia del Consejo de la Magistratura de la Ciudad de Buenos Aires

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